Yazarlar Günün Köşe Yazıları Spor Konuk Yaşam Tüm Yazarlar

Olaylar Ve Görüşler

Son Yazısı / Tüm Yazıları

COVID-19 Aşı çalışmalarından Neler Beklenmeli? - Prof. Dr. Bekir S. KOCAZEYBEK

07 Kasım 2020 Cumartesi

Çin’in Hubei/Wuhan kentinde başlayıp 30 Ekim 2020 itibariyle 45 milyona yakın olgu ile 1 milyon 180 bin kişinin ölümüne neden olan COVID-19 pandemisinin yayılımını durdurmak ve virüsün yüksek bulaşını engellemek için en ciddi çözümler, uygun maske kullanımı, en az 2 metre mesafe ve hijyen olsa da nihai çözüm aktif bağışıklık, yani aşılamadır.

Sürü bağışıklığı kavramı, tüm toplumun yüzde 75’in üzerinde koruyucu antikorlara sahip olarak direnç kazanmasıdır. 10 aydır kimi ülkelerce (İngiltere, ABD, İsveç) önce savunulup sonra vazgeçilmek zorunda kalınan bu strateji, bilimsel olarak baştan beri zaten çok yanlıştı. Epidemiyoloji biliminin sürü/toplum bağışıklığının kazanılması terimiyle tüm popülasyonun rutin aşılama yoluyla yüzde 75’lere varan bağışıklığı kastedilmektedir.

COVID-19 sendromuyla ilişkili nihai çözüm olarak kabul edilen mevcut aşı adaylarının yayımlanmış bilimsel verileriyle ilişkili beklentilerimizden mümkün olabilecekler veya beklentilerimizden mümkün olamayacaklar nelerdir?

Bir aşıyı geliştirmede temel prensip, yan etki ve komplikasyonlarının olmamasının yanı sıra korunmada en ideal aşıdan beklenenlerden daha kalıcı/uzun dönemli ve etkin (yüzde 95’lerin üzerinde) bir bağışıklığı sağlayacak şekilde hümoral (antikor yanıtı) ve hücresel immün yanıtı (T Helper-1 uyarısı) uyarmasıdır. Aşılarda en çok aranılan çok ciddi enfeksiyöz, hastalık belirtilerine neden olmaksızın bağışıklık sağlamalarıdır. Ayrıca uygulama şekli (kas, deri içi, oral), uygulama dozu (1 ya da 3 ve Rapel/güçlendirici) ve doz aralıkları (21 gün, 1 ay veya 6 ay) da aranılmaktadır.

SON VERİLER NE DİYOR?

Acaba 30 Ekim 2020 itibarıyla 9’u “Faz 3” olan 143’ü klinik araştırma, 34’ü preklinik evrede olmak üzere yürütülen toplam 176 aşı çalışmasında tek hedef olan koruyucu ve nötralizan olduğu düşünülen antikorların eldesine dönük veriler ne durumda? Ayrıca COVID-19 sendromu geçiren kişilerle ilgili yapılan antikor sentezinin niceliksel (Yeterli süre geçmediği için re-enfeksiyonlardan koruyuculuğu bilinmiyor, literatürde biri Hollanda’da hayatını kaybetmiş re-enfekte olan 23 olgu var.) yönleri, yani enfeksiyon sonrası gelişen antikorların zamana göre düzeylerini gösteren yayımlanmış veriler, bize hangi perspektifleri veriyor?

1-) 10 aylık pandemide COVID-19 sendromu geçiren olgularda yapılan klinik/antikor çalışmalarıyla ilintili üç kohort çalışmasından İngiltere’de yapılanında, olguların sadece yüzde 60’ında, 3 haftada yüksek titreli antikorların geliştiği, ancak 3 ay sonra hızlıca düştüğü, mevcut antikorların 1/23 titreye indiği gösterilirken 30 bin 576 kişilik İzlanda kohortunda ise 4 ay sonra antikorların hızlıca düştüğü, yine İspanya’da 61 bin kişiyle yapılanında ise genellikle iyileşmenin erken döneminde antikorların negatifleştiği bildirilmiştir.

Science’da ekim ayının son haftasında yayımlanan bir makalede ise 30 bin 82 hastanın büyük çoğunluğunun antikorlarının yaklaşık olarak 5 ay süresince stabil olarak kalıp daha sonra düşmeye başladığı bildirilmiştir.

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde yaptığım COVID-19 antikor test performans çalışmasında da az sayıda olguda benzer sonuçları gözlemledik.

AŞI ÇALIŞMALARI İÇİN SÜREÇ OLAĞAN

2-) Aşı çalışmalarına (preklinik/In vitro ve hayvan deneyleri ile klinik/“Faz 1-2” evreleri) ilişkin en önemli hususlar, SARS-CoV-2 antijenlerine (özellikle Spike 1-2 antijenleri) karşı In-vitro hücre kültürü ve hayvan deneylerinde nötralizan IgG antikorlarının belirli zamanlarda saptanması ve az sayıdaki COVID-19 riskine sahip gönüllülerde tek doz veya iki doz aralıklı antikor yanıtının indüksiyonu ve titrelerinin belirlenmesi ve güvenlik olmuştur. Aşı çalışmalarında bu süreçlerin normal algoritması böyledir.

Pandeminin neden olduğu tüm sıkıntıların aciliyetinden dolayı aşı çalışmaları hızlandırılmıştır. Her ne kadar geçmişte 2003/SARS-CoV ve 2012/MERS-CoV deneyimlerine bazı firmalar sahip olsalar da 2019/SARS-CoV-2 virüsünün SARS-CoV ile yüzde 79 benzerliği, MERS-CoV ile ise yüzde 50 benzerliği bulunsa da özellikle insanlarda ACE2 reseptörüne bağlanan pandemik virüsün Spike proteinindeki yüzde 20’lik farklılık, geçmişteki iki Koronavirüs’e göre 10 kat daha fazla ACE2’ye bağlanabilme yeteneği ve Mayıs ayında Spike proteinindeki gelişen D614G mutasyonu ile bulaşıcılığın artması bu sürecinin başlıca sorunlarıdır.

Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ) COVID-19 aşıları için koyduğu hedef profil, aşının en az yüzde 50 (popülasyon bazlı) net etkinlik kriteridir. Yeni tip mutant Koronavirüs’ün asemptomatik veya semptomatik tablo oluşturmasını veya bulaştırıcılığını önlemeye dönük etkinliğinin bilinmemesi ve hedeflenen aşının klinik etkinlik sürecinin karmaşıklığıdır.

Saygın Lancet Infectious Diseases dergisinde yeni çıkan bir değerlendirme ve ABD/Ulusal Alerji ve Enfeksiyon Hastalıklar Enstitüsü direktörü Dr. Faucci’nin ile British Medical Journal’in yardımcı editörünün benzer düşünceleri ileri sürülerek mevcut aşı adaylarının sadece hafif enfeksiyonların önlenmesine dönük olabileceğini, ağır hastalık oranlarının düşürülmesine ilişkin etkinlik verilerini gösterebilecek tasarımda olmadıkları ileri sürülmüştür.

Faz 3 çalışmalarında obez, kronik hastalıklı ve etnisite temelli olguların yeterince alınamaması aşının koruyuculuğunun değerlendirilmesini güçleştirebilir, ancak; bu verilerin Faz 4 aşamasından veya aşının yaygın klinik kullanımından sonra elde edilebileceği bilinmelidir.

Mevcut Faz 3 aşı adaylarından biri veya birçoğunun pandeminin geldiği bugünkü noktada bulaşıcılık, subklinik hastalık ve ağır hastalık parametrelerinden en az birini önlemesiyle güncel profilaktik veya terapötik bir ilacın olmaması göz önüne alındığında, halk sağlığı için kabul edilebilirliği düşünülebilir. Ancak bu haliyle FDA ve EMA gibi kuruluşlardan aşı onamı alarak küresel düzeydeki aşılamalar sonrası klinik sahada daha net fayda-zarar etkileri görülebilir.

Bu ikilemden arzu edilen fayda yönüdür. Eğer zarar yönü ağır basarsa bu sağlık sistemine karşı derin bir güvensizlik getirecektir.

BEKLENMESİ GEREKENLER

“Faz 3” aşamasına gelmiş COVID-19 aşı adaylarından en başta beklenen “Bu aşı işe yarıyor mu” sorusunu yanıtlayabilmesidir. Aşıların bulaşı azaltmaları, ciddi yan etki göstermemeleri, sağlık personelinde ve riskli gruplarda etkili olmaları çok önemlidir.

Neden mi?

Sağlık hizmetlerinin aksamaması ve bazı riskli grupların ölüm/case fatality rate (CFR) oranının artmaması ve tabii ki toplum sağlığı için R0 katsayısının 1’in üstüne çıkmaması için.

BEKLENEMEYENLER…

“Faz 3” aşı adaylarından beklenmeyenler ise hastalığın şiddetini ve ölüm parametrelerini minimuma indirecek yeterli verilere sahip olmalarıdır. Ayrıca bu aşıların tekrarlayıcı enfeksiyonlardan koruyup koruyamayacağı bilinmemektedir. Ayrıca aşının artmış solunum yolu hastalığı ve ciddi yan etkileri ile ilgili risk oranı verileridir. Bunun da başlıca nedeni, zaman darlığıdır.

Hızlandırılmış “Faz 3” çalışmaları ile minimum 1.5-2 yıl sonrasında (FDA, en az 1-2 yıl izlemi önermektedir.) bu sonuçları elde etmek mümkün değildir. “Faz 3” aşamasındaki aşıların gönüllülerde uygulanmasından gelen verilerin sonuçlarını ciddi bilimsel dergilerde gördüğümüzde analizimizin öngörüleriyle olan paralelliği daha netleşecektir. Her türlü durumda COVID-19’dan kurtulmanın tek yolu aşılamadır ve tüm yönleriyle etkili bir aşının bulunmasıdır.

Bilim, bu hususta HCV ve HIV/AIDS’te olduğu gibi zorlansa da bugün için COVID-19 aşılarına karşı temkinli ancak yine de umutluyuz.

Ve son olarak elde edilecek COVID-19 aşılarının etkinliği için DSÖ, yüzde 50 öngörüyor olsa da bugün, maske/fiziki mesafe/hijyenle kendimizi SARS-CoV-2 bulaşından yüzde 90’ların üzerinde koruma silahına sahibiz. Bunu lütfen hiç unutmayalım.

PROF. DR. BEKİR S. KOCAZEYBEK

İÜ-CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ,
TIBBİ MİKROBİYOLOJİ ANABİLİM DALI ÖĞRETİM ÜYESİ