PROF. DR. DURAN BÜLBÜL

Şehir hastanelerinin kira ve hizmet ödemelerine ilişkin köklü bir yöntem değişikliğine gidilmemesi halinde, çok da uzak olmayan bir gelecekte genel bütçeyi sarsacak bir ödeme sıkıntısı yaşanması kaçınılmaz olacaktır. 

2020 yılı bütçesine göre Yozgat, Isparta, Mersin, Adana, Kayseri, Elazığ, Eskişehir, Manisa, Ankara-Bilkent ve Bursa’da işletilen 10 şehir hastanesine devlet bütçesinden 5.6 milyar TL kira bedeli, 4.8 milyar TL hizmet bedeli ödenecektir. 13 bin 423 yatağa sahip bu hastanelere yalnızca 2020 yılında yapılacak ödeme 10.4 milyar TL’yi bulacak. Üstelik aynı hastanelere kira ve hizmet bedeli adı altında gelecek yıl 16.8 milyar TL, 2022 yılında ise 22 milyar TL ödeme yapılacak. Böylece sadece 2018 yılından 2023 yılına kadarki 5 yıllık dönemde devletin bütçesinden 57.8 milyar TL çıkacak. Üstelik her yıl artan bu devasa ödemeler toplamda 25 yıl boyunca devam edecek.

Şehir hastanelerinin maliyetinin giderek arttığı anlaşılınca kamu özel işbirliği (KÖİ) yöntemiyle şehir hastanesi yapımından vazgeçildi. Sağlık Bakanlığı, 10 şehir hastanesini bütçe kaynaklarıyla kendisi yapmaya karar verdi. Cumhurbaşkanlığı yayımladığı 2020 yılı yatırım programıyla Antalya, Aydın, Denizli, Diyarbakır, Ordu, Rize, Sakarya, Samsun, İstanbul ve Trabzon’a toplam 10 bin 300 yataklı 10 şehir hastanesi yapılacağını ve bu hastanelerin toplamda 10.9 milyar TL’ye mal olacağını resmen ilan etti. Programa göre, bu 10 hastaneye bu yıl yaklaşık 1 milyar TL bütçeden para aktarılacak ve 2023 yılında hepsi tamamlanacak. 

Mevcut 10 şehir hastanesine yapılan yıllık ödeme tutarı, genel bütçeden inşası devam eden 10 hastanenin yıllık yatırım tutarının 10 katı olup bu tutar her yıl artmaktadır. Keza, mevcut şehir hastanelerinin yıllık gider toplamı, yeni yapılacak 10 hastanenin toplam maliyetine yaklaşık olarak eşittir.

Evrensel olandan yerel olana gitmek gerekirse tüm dünyada KÖİ projelerine yapılan temel eleştiri, uzun süreli KÖİ projelerinin halkın seçme hakkını gasp etmesidir. Ülkemizde şehir hastaneleri projelerinin 28 yıl (inşaat hariç 25) süre ile yapıldığı çeşitli organlar tarafından açıklanmıştır. İdare, bu süre içinde sözleşmeyi feshetmek isterse yüklü bir tazminat hükmünün yer aldığı ülkemizde tahmin edilmekle beraber yurtdışındaki projelerde bu bilinen bir gerçektir. 

Neden tehdit?

Bu nedenle KÖİ projelerinin idare tarafından feshedilmesi son derece nadir karşılaşılan bir olaydır. Bu durumda şöyle bir sorunla karşı karşıya kalmaktayız: Bir sonraki seçimlerde şehir hastanelerine karşı olan siyasi bir yapı iktidara gelirse veya mevcut hükümet kamuoyu tepkisi nedeniyle şehir hastaneleri projelerini iptal etmek isterse ne olacak?

Şehir hastaneleri ile ilgili en somut tehdit bütçe üzerinde yarattığı etkidir. Yukarıda da yer verildiği üzere, 2020 için şehir hastanelerine 10 milyar TL’den fazla ödenek ayrılmıştır. Sağlık Bakanlığı’na 2020 yılı için verilen toplam ödenek ise 58 milyar TL’dir. Yani Sağlık Bakanlığı planlanan sayının yarısına dahi ulaşmamış sayıdaki şehir hastanesi için bütçesinin yüzde 16’sından fazlasını ayırmaktadır. Önümüzdeki birkaç yılda bu oranın yüzde 30’un üzerine çıkacağı aşikârdır. Toplam 20 adet yapılması planlanan şehir hastanelerine toplam bakanlık bütçesinin yüzde 30’luk kısmı ayrılırken geri kalan 1000’in üzerindeki sağlık tesisi ve bakanlık merkez teşkilatı için ise yaklaşık yüzde 70’lik bir kısmın kâfi olacağını düşünmek pek gerçekçi değil. 

Zayıf denetim

Bir diğer önemli tehdit, şehir hastanesi işletmecilerine yapılan ödemelerin döviz cinsinden olmasıdır. 2018 yılı ortasında TL’de yaşanan değer kaybı, yaşadığımız ilk vaka olmadığı gibi son olmayacağı da pek çoğumuzun malumudur. Son yaşanan olayda, devlet tasarruf refleksi olarak, değiştirilmesi mümkün olan tüm sözleşmelerin TL üzerinden yapılması için yoğun çaba sarf etti. Ancak bu çabalar şehir hastaneleri için bir anlam ifade etmemektedir, çünkü daha önce çeşitli yazarlar ve TTB tarafından dile getirildiği ve Sağlık Bakanlığı tarafından reddedilmediği üzere, sözleşmelerde ödemelerin döviz üzerinden veya döviz değerine eşit TL ile yapılacağı hükmü yer almaktadır. Dolayısıyla herhangi bir döviz artışı halinde ülkedeki herkesin geliri düşerken, son döviz artışında olduğu gibi Sağlık Bakanlığı’na ithal ettiği malları satan şirketler altı ay civarı paralarını tahsil dahi edemeyerek iflasa sürüklenirken, şehir hastanesi firmaları artan kur üzerinden gelir elde etmeye devam edecekler.

Sayıştay’ın 2018 yılı Sağlık Bakanlığı denetim raporunda yer alan bulguda görüldüğü üzere, şehir hastanelerinde aynı hizmet için farklı ödemeler yapılmaktadır. Şehir hastanelerinde ise 300 kata varan bir farklılık söz konusudur. Böyle fahiş farklılıkların temel gerekçesi olarak ihale sürecindeki rekabet eksikliğini göstermek doğru olacaktır. 

Bir diğer önemli tehdit sağlık hizmetinin özelleştirilmesidir. Anayasa hükmü gereği asli ve sürekli nitelikteki kamu hizmetleri memurlar eliyle yürütülür. Mevcut şehir hastanelerinin pek çoğunun hukuki dayanağı olan 3359 sayılı kanunda yer alan ancak şu anda mülga olan ek madde 7’de de bu hükme paralel olarak tıbbi hizmetlerin işletmeciye devredilmeyeceği ifade edilmiştir. 

Ancak uygulamaya baktığımızda şehir hastanelerinde verilen fizik tedavi ve rehabilitasyon, görüntüleme, laboratuvar, kemoterapi gibi hizmetlerin işletmeci tarafından verildiği görülmektedir. Anayasa ve dayanak kanun maddesinde yer alan açık hükme rağmen bu uygulamanın devam etmesi, şehir hastanesi sözleşmelerinin hukuki kontrol açısından ne kadar zayıf olduğunu göstermektedir.

Yine göz ardı edilemeyecek önemli bir diğer tehdit de ihale bedelinin belirlenmesinden sonra ortaya çıkan önemli değişikliklerde ihaleye konu işlerde ve ihale bedelinde değişiklik yapılıp yapılmadığının bilinmemesidir. Ankara Etlik, Ankara Bilkent ve Elazığ şehir hastanelerinin ihale şartnamelerinde “Kapatılacak hastanelere ait taşınmazlar ihaleyi alan şirketlere kampus dışı ticari alan olarak verilecektir” ifadesi yer almaktayken TTB’nin açtığı dava sonucu ihalelerin yürütmesi durdurulmuş ve Danıştay da bu kararı onaylamıştır. Ardından 6428 sayılı kanun ile ihale şartnamelerinde ve sözleşmelerinde mevcut hastanelerin taşınmazlarının devrine dair hükümlerin uygulanmayacağına dair düzenleme yapılmıştır. Bu durumda, üç ihalede, sözleşme imzalanan kişilere kendilerine taahhüt edilen ve şehrin en önemli yerlerinde bulunan taşınmazların verilmemiştir. Yüklenicilerin bu duruma karşı dava açmamaları akıllara, bu değişikliğe karşılık nasıl bir menfaat sağlandığı sorusunu getirmektedir. Yüklenicilerin, bu kadar büyük bir tavizi karşılık olmaksızın vermelerini beklemek ticari hayatın gerçeklerine uymamakla beraber, nasıl bir taviz verildiği veya verilip verilmediği ise bugüne kadar Sağlık Bakanlığı tarafından kamuoyuna duyurulmamıştır.

Sonuç

Şehir hastaneleri tehdit olma potansiyeli ve boyutu tahmin edilebilir olmaktan çok uzaktır. Bir yandan mevcut kira ve hizmet bedellerinin hesaplandığı karmaşık formüllerin izahı kamuoyu ile paylaşılmamakta diğer yandan bu formüller yapılan değişikliklerle daha da karmaşık hale getirilmektedir. Artan döviz kurları, verilen garantiler ve sözleşme süresinin uzunluğu gibi faktörler önümüzdeki yıllarda şehir hastanesi ödemelerinin bütçe içindeki payını tahmin edilenin üzerinde artırma potansiyeline sahiptir. 

Şehir hastanelerinin kira ve hizmet ödemelerine ilişkin köklü bir yöntem değişikliğine gidilmemesi halinde, çok da uzak olmayan bir gelecekte genel bütçeyi sarsacak bir ödeme sıkıntısı yaşanması kaçınılmaz olacaktır. Bunun anlamı büyük bütçe açıkları, finansmanı ise yeni vergi ve borçlanmalar olacaktır.