ATO yönetim kurulu üyesi Açar, yeni yönetmeliğin muhasebeci kafasıyla hazırlandığını söyledi: 'Aile hekimleri dayanamaz'

Ankara Tabip Odası (ATO) Yönetim Kurulu Üyesi, aile hekimi Alpertan Açar Cumhuriyet’in sorularını yanıtladı.

- Aile hekimliğinin önemi nedir?

Aile hekimliği, birinci basamağın planlandığı, koruyucu sağlık hizmetlerinin yürütüldüğü hizmetlerin tümünü kapsar. Bu kapsama bebeklerin aşısı, aile planlaması hizmetleri ve gebelerin takibi de girer. Bizler halkımızın mahallesinde veya çevresinde ulaşabileceği ilk sağlık profesyoneliyiz. 

- Aile hekimlerinin “eziyet yönetmeliği” diye adlandırdıkları yönetmelik için eylem yapıldı. Ancak yönetmelik yürürlüğe girdi. Bu eylemlerde “Bakan bırak işimizi yapalım” dediniz. İşinizi yapamıyor musunuz?

“Eziyet yönetmeliği” ile işimizi yapamayacak hale geliyoruz. Çünkü Sağlık Bakanlığı sadece nicelik üzerinden hareket ediyor. Her ne kadar bunun aksi iddia edilse de birçok aile hekiminin ve aile sağlığı merkezi çalışanının yapması gereken işler hep sayılar üzerinden planlanıyor.

- Ne gibi?

İşlem sayısı çok olduğunda, bu “başarı” gibi görülüyor ve ücretle ödüllendiriliyor. Bunları oturup incelediğimizde çoğu da ulaşılması güç hatta çoğu zaman imkansız sayılar oluyor. 

- Bir aile hekimi ortalama kaç kişiden sorumlu oluyor?

Temel sorun orada başlıyor aslında. Sağlık Bakanlığı 2023'teki bütçe planlamasında bir aile hekimi başına düşen nüfusu 2 bin 700 olarak planlanmış. Ama yıl sonu gerçekleşme 3 bin 65 oluyor. 

- Yeni bütçede nasıl?

Bu yeni bütçe tasarısında, bunu 2 bin 800'e ötelemişler. Yıl sonu da muhtemelen aynı oranda olursa 3 bin 100 olarak gerçekleşecek. Bu oranlar bile kabul edilebilir değil. Bağlı nüfus üzerinden aile hekimlerinden beklenilen hizmet sunumunu yerine getiremez.

- Ne kadar olmalı?

Hedeflenen nüfus bin 500-2 bin arasında olmalı ki, aile hekimleri bu nüfusa gerçek anlamda nitelikli birinci basamak hizmetini eksiksiz olarak verebilsin. 

- Peki Aile Sağlık Merkezi (ASM) sayısı yeterli mi?

Bakanlığın görmezden gelmeye çalıştığı bir durum çünkü ASM sayısı yetersiz. Öncelikle birinci basamak hizmetleri, kamu hizmetidir. Kamu hizmeti de kamu binalarında sunulmalıdır. Ama 2010'dan beri uygulanan sistem yüzünden apartman altlarında, cami koruma derneklerinin bir tarafında, özetle uygunsuz mekânlarda aile hekimleri ASM’ler açmak zorunda bırakıldı. 

- ASM bulma, açma işi de hekimin sorumluluğunda, değil mi?

Bakanlık bize bir ücret planlıyor ve “Bu ücret ile hizmet yapacağın alanı oluştur. Kirasını, tıbbi malzemelerini yine bu parayla al. Elektriğini, suyunu, ısınmasını, temizlikçisini yani aklınıza gelen ne varsa bu ücretle hallet” diyor. Bununla da kalmıyor. Hem belediyeler hem de elektrik dağıtım şirketleri ASM’leri özel işletme olarak görüyor. Bu nedenle faturaları daha fazla ödüyoruz. 

- Peki hemşireler?

Her bir aile hekiminin yanına kamudan bir arkadaşımız geliyor.

- Eski sağlık ocağı binaları ne oldu?

O binalar duruyor. Uygun olanlarına parasını ödemek koşuluyla aile hekimleri yerleştirildi. Oradaki hekimler de bakanlığın kiracısı konumunda şu an. Bunlara ek olarak, ev sahipleri ile anlaşmazlık yaşayan birçok arkadaşımız var. Mülk sahipleri yüzde 100-150'lere varan kira artışı talep ediyor. Dolayısıyla aile hekimlerinin birçoğu bunu karşılayamıyor. Tüm sıkıntıların yanında bir de kiracı ev sahibi sorununu da yaşıyoruz.

‘İŞLETMECİ ŞAPKASINI ÇIKARIP HEKİM ÖNLÜĞÜNÜ GİYİYORUZ’

Mevcut haliyle yürütülmesi çok zor bir sistem. Aile hekimi bir işletmeci durumunda. Kendisine bir para veriliyor ve “Bu parayla ASM’yi çevir” deniyor. Her aile hekimi muhasebe tutuyor. ASM’de çalışan doktorun işi bu olmamalı. Jeneratör bozuluyor, servis ara, benzin bitti, benzini doldur, lavabo tıkandı, tesisatçıya ulaş... Belirli aralıklarla boya ya da küçük tadilatlar yapılması gerekiyor. Bir de sağlık işi çok sterilize olmalı. Tüm bunlarla ilgilenirken bir yandan da yüzlerce hastaya bakmamız gerekiyor. Hastalara baktığımız sırada işletmeci şapkamızı çıkarıp, hekim önlüğünü giyiyoruz.

- Türkiye Cumhuriyeti yasalarına göre bu bir kamu hizmeti değil mi?

Evet. Hukuki anlamda şu an aile hekimliği, bir kamu hizmeti. Yasada böyle tanımlanıyor ama bakanlık bizlerle bir sözleşme imzalıyor ve bir nevi bizden hizmet alımı yapıyor. Bizler ise hem uygulamada hem kanunda bir kamu hizmeti veriyoruz. 

- Yeni yönetmeliğe neden bu kadar karşı çıktınız?

Bizimle hiç ilgisi olmayan durumlar işin içine katıldı. İnsanlar bize hiç gelmeden ikinci veya üçüncü basamak sağlık kuruluşundan randevu alıp muayene olabiliyorlar. Ama yeni yönetmelikte; “Senin hastalarından biri son bir yıl içinde yediden fazla kez ikinci veya üçüncü basamak sağlık kuruluşuna müracaat ederse ve bunun sayısı belli bir oranı geçerse ben senin maaşından kesinti yaparım” diyor.

- Hastaların size gelme zorunluluğu yok, hastaneye gidebilirler, bu durumda aile hekimi ne yapabilir?

Hiçbir şey yapamıyoruz zaten. Müdahil olabildiğimiz bir alan değil. Ama cezasını biz çekeceğiz. Bir de son altı ay içinde aile hekiminin sorumluluğundaki bazı hastalar aile hekimine uğramamışsa, belli bir kat sayı üzerinden hesap yapıp yine maaştan kesme cezası öngörülüyor.

- Hastalarınız böbrek hastası olabilir, kanser olabilir, yani ASM’ye değil başka bir yere gitmeleri gerekebilir. Bu hesaba katılıyor mu, yani istisnası var mı?

Hiçbir istisnası yok. İşler orada karmaşıklaşıyor. Sürekli tedavi görmesi gereken kronik hastalar, diyaliz hastaları, kanser tedavisi gören hastalara birinci basamakta müdahale etme şansımız yok. Bu hastaların tedaviye gitmeleri gerekiyor. Müdahil olmadığımız bir konuda bize ceza getiriliyor.

- Bunların dışında iş yerlerinden özel sağlık sigortalılar var, onların da birçoğu aile hekimlerini tanımayabilir...

Hastaları zorla, kolundan tutup getiremeyiz. Bunlarla birlikte “Sana gelen hastaları da arayacağım, seni soracağım” diyor. Bir memnuniyet anketinden söz ediliyor. Telefonla arayıp “Memnun muydunuz?” diye soracaklar. Eğer aile hekiminin memnuniyet oranı il ortalamasının altındaysa teşvik oranı düşürülecek.

- Peki performans kriterleri neler?

Bizim yaptığımız takip işlemlerine bir de poliklinik sayısı eklendi. Bakanlık aile hekimine “Belli bir sayının üzerinde poliklinik yaparsan teşvik ödemesi yaparım” diyor. Bu çok yanlış, poliklinik sayısı özendiriliyor, birinci basamakta bu olmamalı. 

- Aile hekiminin ilaç yazması ile ilgili gelen sınırlar nedir?

Performans kriterleri içinde reçete yazma durumu da en kritik olanlardan biri. Belli ilaç gruplarında, örneğin; mide ilaçlarında, ağrı kesicilerde, antibiyotiklerde, bir önceki aydan daha fazla yazılmış olursa yine bir miktar kesinti yapılacak. Bu bizim öncelikle reçete yazma hürriyetimize bir engel. Öyle ki, hastanın ihtiyacı olduğu ilacı yazmayacak duruma getiriliyoruz. İleri yaş gruplarında şuna rastlıyoruz: Hasta ameliyat olamıyor. Yaşı gereği ağrıları var ve ağrı kesici kullanması lazım. Bu yaşlı hastayı her hafta ASM'ye çağırmamız gerekiyor. Çünkü yönetmelik “Üç kutu yazamazsın” diyor. Böylece bizim direkt reçete yazma, mesleğimizi icra etme hakkımıza müdahil oluyorlar.

- Baştan beri özellikle performans anlamında çokça eleştirilen uygulamalara neden bir de bunlar eklendi?

Aile hekimliği artık kamu hizmetinden çıkıp, hizmet satın almaya döndü. Bu nedenle kafalarında belli bir bütçe var ve bu bütçenin aşılmaması gerekiyor. Yeni yönetmelik “kamu yararı” doğrultusunda bir sağlıkçı gözüyle değil, şirket muhasebecisi kafasıyla hazırlanmış. Amaç kesinlikle ekonomik, başka türlü bir izahı yok. 

- Bütçede koruyucu sağlık hizmetinin payı nedir?

Sağlık Bakanlığı'nın 2025 bütçesi 1 trilyon TL olarak öngörülüyor. Burada koruyucu sağlık hizmetlerine ayrılan pay 273.5 milyar TL. Bir önceki yıl ile karşılaştırdığınızda 71 milyar TL'lik bir artış söz konusu. Ancak tedavi edici hizmetlere baktığımızda 2024’te 518 milyar TL, 2025 yılı için planlanan 733 milyar TL. Özetle bütçede tedavi hizmetlerine ayrılan pay, koruyucu hizmetlere ayrılan payın kabaca 3 katı. Bakanlık koruyu sağlık hizmetini önemseseydi bunun tersi olurdu. 

- Koruyucu sağlık hizmetlerinden kısılan para nereye aktarılacak?

Birinci basamak koruyucu sağlık hizmetinden kısılan para şehir hastanelerinin finansmanına aktarılacak. Şehir hastaneleri için 2024 yılında 83 milyar TL hizmet ve kullanım bedeli ödenmiş. Şehir hastanelerine ayrılan bu parayla onlarca kamu binası yaparsınız. Böylece aile hekiminin kiracı olma sorunu çözülür. Hekime cari gider altında bir para ödemezsiniz. Çünkü orası sizin kamu kuruluşunuz olur. Koruyucu sağlık hizmetini tek bir standartta yapıp herkese nitelikli sağlık hizmeti sunarsınız. İşin çözümü basit. 

- Nasıl yani?

Bu rakamlar bütçenin içinde gizli. 2025 yılı bütçe teklifinde şehir hastanelerine kira ve kullanım bedeli olarak 104.6 milyar TL ödenek ayrılmış. Şehir Hastanelerine ayrılan ödenek Sağlık Bakanlığı bütçesinin yüzde 10’una karşılık geliyor. Dört birimlik bir ASM’nin ortalama 10 milyon TL’ye mal olduğunu düşünürsek, bu ödenek içindeki 67 milyar 181 milyon TL’lik kullanım bedeline en az 6 bin 718 ASM yapılabilirdi. Bu ayrılan payın bir kısmı dahi birinci basamak için harcansa Türkiye genelinde bütün sorun biter. Herkes aynı standarda kavuşur, tüm hastalar aynı hizmeti alır. Sonuçta tercih meselesi.

- Bu rakamlara göre ASM’lerdeki güvenlik sorunu için de bir adım atılamaz mı?

Bu rakamlardan güvenlik için de çok rahat pay ayrılır.

- Sağlıkta şiddetin temelinde ne yatıyor?

2002 yılında uygulanmaya başlayan Sağlıkta Dönüşüm Politikası ile birlikte kısa bir zaman dilimine sıkıştırılmış bir sağlık hizmeti talebi söz konusu. Hastalar sorunlarına çözüm bulamıyor ve çözümsüzlüğün kaynağını, kendisine hizmet veren sağlık personeli olarak görüyor. Ama aslında sistemin kötü kurgulanması sonucu oluşan bir durum var ortada. Sistem düzgün kurgulansa, nitelik üzerinden yürüyen, kaliteli bir sağlık hizmeti sunmak amacıyla yola çıkılsa şiddet de oransal olarak azalacak. Bir de sağlık okur-yazarlığı çok önemli ama Türkiye’de yok. Bir yandan nitelikli ve kamusal bir sağlık hizmeti diğer yandan da küçük yaşlardan itibaren kazandırılacak sağlık okur-yazarlığı şiddeti büyük ölçüde azaltacaktır. 

- Aile hekimleri meslekte en çok şiddet görenler arasında yer alıyor. ASM’ler ne kadar güvenli?

Hastanelerdeki hekim arkadaşlarımız ASM’lerde çalışanlara göre biraz daha iyi, çünkü en azından kapıda güvenlik görevlisi veya hastane polisi var. Büyük hastanelerde detektör veya bir takım güvenlik cihazları bulunuyor. Aynı zamanda biraz daha kalabalık. ASM’lerde ise bizi sadece kamera sistemleri koyuyoruz. 

- Kameranın etkisi ne oluyor?

Açık söylemek gerekirse biz kameraları daha çok caydırıcı olması için kuruyoruz. Gelen hasta, ASM’nin izlendiğini, kimliğinin bilindiğini görsün diye kuruyoruz. Ama genel olarak aile hekimleri hasta ile birebir kalıyor. Basına yansıyan olaylarla da hastayla hekimin birebir olduğu anlar oluyor.

- Aile hekimliği bu koşullar altında ne kadar daha sürdürülebilir?

Bugünlerde biz de bunu kendi aramızda tartışıyoruz. “Eziyet yönetmeliği” boşuna değil. Ne kadar dayanabileceğimizi biz de bilmiyoruz ama ben çok uzun olacağını tahmin etmiyorum. Sistemden ilk etapta emekliliği gelen aile hekimleri ayrılacaktır. Sonrasında da bir önceki çalıştıkları kurumlara dönmek isteyenler olacaktır. Özellikle bizim yardımcı sağlık çalışanı arkadaşlarda da çok kaçış olacağı beklentisi içindeyiz. 

- Sıkıntı ne zaman başlar?

Yönetmelik devreye girdi ancak yönetmeliğin bizlere yansıması 2025 Ocak ayı itibariyle olacak. Bu tarihten sonra emekli olanları ve önceki kurumlarına dönenleri göreceğiz. 

- Sistemin ya da en azından son yönetmeliğin yeniden düzenlemesine yönelik umudunuz var mı?

5-7 Kasım’da 3 gün iş bıraktık. Hemen hemen tüm sağlık meslek örgütlerinin, derneklerin sendikaların destek verdiği bir eylem oldu. Ancak Sağlık Bakanlığı’ndan herhangi bir geri bildirim olmadı. Eylemlerimizin ardından bu işe önderlik eden örgütlerle bir görüşme sağlanıp “Ne istiyorsunuz, ne yapabiliriz” diye sorulabilirdi, iletişim kurma çabası da olmadı. Basından da izlediğimiz kadarıyla Bakan Bey de harekete geçmeyecek gibi duruyor. Bu nedenle umutlu olduğumuzu söylemek çok zor. Tabiki bu durum bizi yıldırmayacak. O nedenle bugünden başlayarak hafta boyunca, bu sefer beş gün Türkiye genelinde bir iş bırakma eylemi yapıyoruz.

PORTRE

1971’de Afyonkarahisar'da doğdu. İlköğrenimi Afyonkarahisar'da, ortaokulu Denizli Cumhuriyet Lise'inde, lise eğitimini ise Afyon Lise'inde tamamladı. 1998’de İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi'nden mezun oldu. 2020-2022 yıllarında Türk Tabipleri Birliği (TTB) Büyük Kongresi delegesi seçildi. Ankara Tabip Odası (ATO) Aile Hekimliği ve Pratisyen Hekimlik Komisyonu ve TTB Aile Hekimliği Kol Yürütme Kurulu Üyesi olan Açar, ATO Yönetim Kurulu Üyeliği görevini sürdürüyor. Açar, Ankara’nın Mamak ilçesinde aile hekimi olarak çalışıyor.