Soma'da asli kusurlu Bakanlık müfettişleri

Soma'da 301 kişinin ölümüyle sonuçlanan maden faciasıyla ilgili Soma Cumhuriyet Başsavcılığınca hazırlanan fezlekede, tutuklu 8 şüpheli hakkında "eksiklikleri görmezden gelip üretimi durdurmayarak işçilerin hayatlarını tehlikeye attıkları ve ne pahasına olursa olsun iş yerinin faaliyetlerinin kesintisiz devam ettirdikleri" gerekçesiyle 301 kez "olası kastla adam öldürme", 161 kez de "neticesi sebebiyle ağırlaşmış yaralama" suçundan cezalandırılmaları görüşüne yer verildi.

Soma'daki maden faciasına ilişkin yürütülen soruşturmada, Soma Cumhuriyet Başsavcılığı'nda görevli cumhuriyet savcıları Adem Aktaş ve Gökhan Şahin tarafından hazırlanarak, suçun niteliği itibariyle 31 Ekim 2014 tarihiyle iddianame tanzim edilmesi için Akhisar Cumhuriyet Başsavcılığı'na gönderdiği fezleke, olayla ilgili yapılan hukuki değerlendirmeleri ortaya koydu.

Olayda ölen 301 ölen işçi ile ile olay sırasında madende olan ve yaralı olarak kurtulan 161 mağdur müşteki, şikayetçi konumundaki 212 işçi yakınının kimlik bilgilerine yer verilen fezlekede, 8 tutuklunun yanı sıra tutuksuz haldeki 37 kişi de şüpheli sıfatıyla yer aldı.

Şüpheli ve tanık ifadeleri ile bilirkişi incelemesi ve TÜBİTAK raporlarına yer verilen fezlekede, tutuklu ve tutuksuz şüpheliler hakkında iki ayrı suç tespitinde bulunuldu.

"Ne pahasına olursa olsun..."

Fezlekedeki hukuki mütalaalarında öncelikle "taksirli suç" kavramının tanımını yapan savcılar, tutuklu şüpheliler, maden şirketinin yönetim kurulu başkanı Can Gürkan, genel müdür Ramazan Doğru, işletme müdürü Akın Çelik, mühendis Ertan Ersoy, vardiya amirleri Yasin Kurnaz, Hilmi Kazık, Mehmet Ali Günay Çelik ve İsmail Adalı hakkında, toplanan delileler ve yapılan keşif neticesinde şu değerlendirmelere yer verildi:

"Deliller ve gerçekleştirilen keşif işlemleri birlikte değerlendirildiğinde olayın meydana gelmesinde şirkette 1. derecede yetkileri ve sorumlulukları bulunan şüpheliler Can Gürkan, Ramazan Doğru, Mehmet Ali Günay Çelik, Yasin Kurnaz, Ertan Ersoy, Akın Çelik, Hilmi Kazık ve İsmail Adalı'nın maden ocağında önceden öngördükleri bu olaya ilişkin olarak üretimi ön planda tutup iş sağlığı ve güvenliği konusunu ikinci plana attıkları, işçilerin alınan ifadelerinde de özellikle belirttikleri eksiklikleri görmezden gelip üretimi durdurmayarak işçilerin hayatlarını tehlikeye attıkları ve ne pahasına olursa olsun iş yerinin faaliyetlerinin kesintisiz devam ettirdikleri dikkate alındığında şüphelilerin üzerilerine atılı 'olası kastla adam öldürme' suçunu 301 kez, yine olay esnasında yeraltı maden ocağında bulunan mağdurların tamamının yaşamını tehlikeye sokan bir duruma neden olacak şekilde yaraladıklarından dolayı 'neticesi sebebiyle ağırlaşmış yaralama' suçunu 161 kez işledikleri."

Savcılar, bu suçlar kapsamında tutuklu şüpheliler hakkında, 20 ile 25 yıl arasında hapsi öngören TCK'nin ilgili 81/1 ve 22/2 maddeleri uyarınca 301 kez, yine TCK'nin 2 yıldan 6 yıla kadar hapsi öngören 86/1, 87/1-d maddeleri uyarınca da 161 kez cezalandırılmaları gerektiği yönünde görüş bildirdi.

"Bir şey olmaz deyip üretime devam"

Fezlekede, madende amir pozisyonundaki diğer şüpheliler Fuat Ünal Aydın, Harun Yılmaz, Ergun Yılmaz, Yalçın Erdoğan, Harun Güneş, Necati Karadeniz ve Erdem Canbaz hakkında ise kendilerinin de işçilerle  maden ocağına girerek üretimin içinde yer almaları nedeniyle şüphelilerin, bilgi ve tecrübeleriylemaden ocağındaki eksiklikler ve ihmallerin faciaya yol açabileceğini öngörmelerine rağmen "bir şey olmaz" düşüncesiyle hareket ettikleri tespitine yer verildi.

Bu nedenle adı geçen şüphelilerin "bilinçli taksirle birden fazla kişinin ölümü ve yaralanmasına neden olma" suçunu işlediklerinin değerlendirildiği fezlekede, bu şüphelilerin TCK'nın 85/2, 22/3 ve 61/1-e maddeleri uyarınca 2 yıl 8 aydan 20 yıla yıla kadar hapisle cezalandırılmaları görüşüne yer verildi.

Diğer 30 şüpheli hakkında ise olayın meydana gelmesinde dikkatsizlik ve tedbirsizlikleri nedeniyle sorumlulukları bulundukları tespit edilen fezlekede, bu şüpheliler için 2 yıldan 15 yıla kadar cezalandırılmaları değerlendirmesi yapıldı.

Kamu görevlilerinin dosyaları ayrıldı

Fezlekede, bilirkişi asli raporuna göre kusurlu bulundukları belirtilen kamu görevlileri  Maden İşleri Genel Müdürü, TKİ Yönetim Kurulu Başkanı, TKİ İşletme Dairesi Başkanı, 2010 yılından olay tarihine kadarSoma Kömür İşletmeleri AŞ Eynez İşletmesi projelerini inceleyen, denetleyen ve onay veren yetkili MİGEM Kontrol ve Denetleme elemanları ile olay tarihinden önceki iki yıl içinde maden işletmesinde denetim yapan İş Teftiş Kurulu iş müfettişlerinin soruşturulmasının izne tabi olması nedeniyle bu dosyadan ayrılarak soruşturmanın ayrıca yürütüldüğü bilgisine yer verildi.

Fezlekede, kazanın oluş şekli, bilirkişi raporlarına dayandırılarak anlatıldı. Buna göre yangın, U3 trafosu etrafında topuk olarak bırakılan kömür kontrolsüz şekilde kendiliğinden yanmasıyla başladı.

Karbonmonoksit gazının temiz hava girişine ulaşması ve temiz havayla temas eden kendiliğinden yanan kömürün de tam yanmaya başlamasıyla yangın, 4 numaralı kömür nakil bandının bulunduğu yola sirayet edip, bu bölümdeki ve 3 numaralı kömür nakil bandının bulunduğu yoldaki bant, ahşap tahkimat, PVC borular ve elektrik kablolarını tutuşturdu. Ayrıca suyla soğutma çalışmaları sonucu açığa çıkan zehirleyici ve boğucu gazlar da işçileri etkiledi.

İşçilerin, otopsi ve ölü muayene işlemleri sonucu, duman zehirlenmesi sonucu oluşan karbonmonoksit zehirlenmesi ve maden kazası sonucu hayatını kaybettiklerinin anlaşıldığı belirtildi.

Şüpheli savunmaları

Tutuklu şüphelilerin ifadelerine de yer verilen fezlekede,  Soma Kömür İşletmeleri AŞ Yönetim Kurulu Başkanı Can Gürkan'ın, iş hukuku vemaden hukuku konularında hukuki ve cezai sorumluluğun yönetim kurulu kararıyla yönetim kurulu üyesi de olan işletmenin genel müdürü Ramazan Doğru'ya verildiğini, madenle ilgili iş güvenliği ve sağlığı yönünden herhangi aksaklığın olduğunun kendisine iletilmediğini öne sürdüğü kaydedildi.

Kazada herhangi kusurunun bulunmadığını savunan Gürkan'ın, geri kalan 6 bin 200 çalışanının ve vefat eden çalışanlarının ailelerine ilişkin finansal tedbirler alma ve mağduriyetin giderilmesi hususunda sorumluluğunun arttığını beyan ettiği ifade edildi.

Ramazan Doğru'nun, iş hukuku ve maden hukuku konularında hukuki ve cezai sorumluluğun kendisine verilmediği itirazında bulunması üzerine "Resmi belgede sahtecilik" suçu iddiasıyla açılan ayrı soruşturma çerçevesindeki kriminal incelemede, sözü edilen yönetim kurulu kararındaki imzanın Doğru'ya ait olmadığının belirlendiği belirtildi.

İş güvenliğinden sorumlu vardiya amiri Hilmi Kazık'ın, "kaza meydana geldiğini düşündüğü maden ocağında ada olarak tabir edilen kavşak noktasında 3-4 ay önce göçme meydana geldiğini, kazanın meydana geldiği yerde tekrardan tarama işlemi yapıldığını ve çelik tahkimatlarla sağlamlaştırdıklarını, 2007 yılında da bu bölgeye yakın yerde göçük meydana geldiğini" ifade ettiği kaydedildi.

Ramazan Doğru ile Soma Kömür İşletmeleri AŞ'de görevli diğer tutuklu şüpheliler işletme müdürü Akın Çelik, üretimden sorumlu üretim müdürü İsmail Adalı, iş güvenliği üç vardiya amiri Mehmet Ali Günay Çelik, teknik nezaretçi Ertan Ersoy, iş güvenliğinden sorumlu vardiya amirleri Hilmi Kazık ve Yasin Kurnaz ile tutuksuz yargılanan diğer şüphelilerin, olayın oluşumunda herhangi kusur veya ihmallerinin bulunmadığını savunup üzerilerine atılı suçlamaları kabul etmediklerini beyan ettikleri aktarıldı.

Güvenlik kamerası kayıtları

Fezlekede, Emniyet Genel Müdürlüğü Kriminal Polis Laboratuvarı Müdürlüğünün, madendeki 16 güvenlik kamerasının iki ayrı kaynakta toplanan kaydıyla ilgili uzmanlık raporu da yer aldı.

Raporda, 13 Mayıs'taki kazadan önce kömür bandının bulunduğu maden içerisini gösteren kamera kaydında, 11 Mayıs saat 07.25 sıralarında duman yoğunluğunun başladığı, söz konusu duman yoğunluğunun saat 23.05 sıralarına kadar yoğun şekilde devam ettiği, bu zamandan itibaren duman yoğunluğunun azaldığı, 12 Mayıs saat 06.06 sıralarında da duman yoğunluğunun artış gösterdiği ve aynı sıralarda bir maden işçisinin maden içerisinde, kenarından yardım alarak halsiz ve bitkin vaziyette yürüdüğünün yer aldığı kaydedildi.

Ayrıca olayın başlangıcından itibaren yaşananlar, anbean raporda aktarıldı.

Rapora göre, 13 Mayıs saat 14.55 sıralarında maden içerisinde duman yoğunluğu başlayıp, zaman içerisinde arttı. İşçilerin ilk yardım ve yangını söndürmek için maden içine koşuşturmaları ve dışarı çıkma çabaları da görüntü kayıtlarına yansıdı.

TÜBİTAK raporları

Fezlekede, TÜBİTAK'ın seyyar gaz ölçüm cihazları ve gaz maskeleriyle ilgili hazırladığı rapora da yer verildi.

Buna göre seyyar gaz ölçüm cihazlarının 6'sı, metan gazı ölçümlerinde yasal limitleri aşmasına rağmen alarm vermeyeceği tespit edildi.

Tüm gaz maskelerinin kalite kontrollerinin en son ne zaman yapıldığı bilgisine ulaşılamadığının belirtildiği raporda, Çin kaynaklı "kullanılmış" ve "kullanılmamış" tüm gaz maskelerinin, 16-20 yıl önce üretilmiş ve kullanım ömrünü tamamlamış olduğu belirlendiği kaydedildi.

Zehirli gazlar için kullanılmak üzere üretilen gaz maskelerin ve filtre cihazlarının, ilgili ulusal ve uluslararası standartlara uygunluklarının belirlenmesi kapsamında teknik çalışmaların merkezin bünyesinde bulunmadığı ifade edildi.

Bilirkişi raporu

Fezlekede yer verilen bilirkişi asli raporunda, gaz izleme sensörlerinin, ocakta meydana gelen kazanın olacağını önceden bildirmesine rağmen bilgilerin dikkate alınmayıp çalışmaların durdurulmadığının ileri sürülerek, havalandırma şekli ve yönteminin, yangın tehlikesi bulunan yeraltı ocağı için uygun olmadığı kaydedildi.

Asli kusurlu ve sorumlu gösterilen kamu görevlileri

Bilirkişi raporunda tespit edilen eksiklikler ile ilgili " Maden İşleri (MİGEM) Genel Müdürü, MİGEM kontrol ve denetleme elemanları, TKİ Yönetim Kurulu Başkanı, TKİ İşletme Dairesi Başkanı, TKİ Ege Linyit İşletmeleri (ELİ) Kontrol Baş Mühendisi, TKİ-ELİSoma Kömürleri AŞ Eynez ocağı kontrol mühendisleri, denetim yapan Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı İş Teftiş Kurulu iş müfettişleri", asli kusurlu ve sorumlu olarak gösterildi.

Raporda, "ocaktaki kirli havanın en kısa yolda dışarı atılmasını sağlayacak paralel yol bağlantılarının kurulmaması, bazı ayaklarda kirlenen havanın diğer ayağın temiz havası olarak kullanılması, mevcut gaz maskelerinin kullanım süreleri düşünüldüğünde, yangın çıkması durumunda temiz havaya çıkış yapılabilecek mesafenin söz konusu olmaması", ölümlerin yüksekliğinin nedenlerinden gösterildi.

Planlanmasına rağmen olay esnasında kaçışı sağlayacak yolun yapımının, iş güvenliği göz ardı edilip sadece kömür rezervi düşünülerek iptal edildiğinin öne sürüldüğü raporda, üretimin iki katından fazlasına çıkarılmış, çalışan sayısı artırılmış olmasına rağmen havalandırma sisteminin aynen korunmasının, iş sağlığı ve güvenliği yönünden çok büyük ihmali ortaya koyduğu ifade edildi.

Raporda, ahşap kama, PVC borular ve bantların yangına dayanıklı olmadığı, bant motorlarından bazıları ve elektrik kablolarının bağlantı uç ekipmanlarının "alev sızdırmaz" seçilmediği, çalışanların zimmetindeki gaz maskelerin kontrollerinin uzun süre yapılmadığı, olay sırasında bazı maskelerin işlevini yerine getirmediği, gaz ölçüm defterin ile sensörlerden elde edilen verilerin birbirini tutmaması nedeniyle kayıtların rastgele tutulduğunun tespit edildiği kaydedildi.

Karbonmonoksit ölçümü yapan sensörlerden 9'u düzgün veri üretememesine rağmen bu durumun gözardı edildiğinin ileri sürüldüğü raporda, kömür sahasının bazı bölümlerinde, tek bacadan üretim yapılması nedeniyle tehlikeli olduğu için kullanımı sakıncalı, yeraltında çalışan sayısının artmasına ve risk faktörünün yükselmesine neden olan "Kara Tumba" yöntemiyle üretim yapılmasına, daha fazla kömür kazanılması için kullanılmasına izin verildiği iddia edildi.

2013 yılında 1 milyon 500 bin ton planlanmasına rağmen 3 milyon 566 bin 456 ton kömür üretildiğine dikkati çekilen raporda, "Bu sonuçlar, işletmede üretim zorlaması olduğunu ve işçilerin ifadelerinde belirttiği gibi fazla çalışmaya zorlandıkları savını doğrulamaktadır. Üretim zorlaması, beraberinde alınması gereken tedbirlerin alınmamasına ve tehlikeli çalışma koşullarının oluşmasına yol açmıştır" ifadesi kullanıldı.

"Vantilatör ve aspiratörlerin, gerektiğinde hava akımını ters yöne çevirebilecek tipte düzenlenmiş olmalıdır" koşulunun yerine getirilmemesinin, kurtarma faaliyetlerini olumsuz etkilediğine işaret edilen raporda, haberleşme cihazlarının çalışmaması ve merkezi alarm sisteminin bulunmaması, tahliyenin gecikerek olayın büyümesindeki en önemli unsurlardan biri olarak gösterildi.

İşletmenin elektrik sisteminin madenin çalıştırılması için güvenilir olmadığının öne sürüldüğü raporda, terk edilen eski üretim alanlarının kontrolünün yapılmadığı, kömür yangınlarına karşı önlemlerin alınmadığı iddia edildi.

İşe başlamadan önce verilmesi gereken en az 32 saatlik mesleki eğitimin, gerçek anlamda yaptırılmadan belgelendirildiği, tekrarlama eğitimlerinin ise yaptırılmadığı kanaatine varıldığının ifade edildiği raporda, TKİ tarafından önce Park Enerji AŞ'ye, daha sonra Soma Kömür İşletmeleri AŞ'ye "Hizmet alım sözleşmesi ile verilen ihale konusu 15 milyon ton kömür üretim işi"nin, 4857 sayılı İş Kanunu'nun hükümleri açısında muvazaalı görüldüğü, duruma ilişkin hem Sayıştay KİT raporlarında hem de TKİ tarafından yayınlanmış 2013 yılı faaliyet raporlarında bu duruma dikkat çekildiği ileri sürüldü.