SGK, özel hastanelere dayanamadı, zam yaptı

Sosyal Güvenlik Kurumu’nun (SGK) 28 Nisan 2021’de yayınlanan Sağlık Uygulama Tebliği'ne (SUT) göre sağlık hizmetlerinde yüzde 20’e varan bir zam yapıldı. Dr. Ergün Demir ve Dr. Güray Kılıç, “Yapılan fiyat ve ilave oran artışı ile birlikte 3. basamak bir hastanede yoğun bakım ünitesinde yatan koronavirüs tanılı hastanın SGK’ya bir günlük paket fiyat faturası 2 bin 982 lira olmuştur” dedi. 

Dr. Ergün Demir ve Dr. Güray Kılıç

Resmi Gazete’de yayımlanan SUT değişikliği ile uygulamaya giren sağlık hizmet işlemleri fiyatlarında gerçekleşen artışın, salgınla birlikte kamu hastanelerinde zorunlu olmayan (elektif) vakaların ertelenmesi nedeniyle özel sağlık kuruluşlarına yönelmek durumunda kalan vatandaşlarımıza nasıl yansıyacağını, Sosyal Güvenlik Kurumu’nun (SGK) sıkı denetim çalışmaları yapmadığı aksine göz yumduğu pandemi sürecinde sağlık hizmetlerine yapılan bu artış sonrası denetim görevini yerine getirip getirmeyeceği Dr. Kılıç ve Dr. Demir’e sorduk.

- Sağlık hizmeti fiyatlarına zam yapılırken kullanılan ‘sağlık hizmeti satın alma’, ‘Sağlık Uygulama Tebliği (SUT)’ kavramları neyi ifade etmektedir? 

SGK, sigortalılara ve hak sahiplerine sunulan sağlık hizmetlerini kamu-özel ayrımı yapmaksızın tüm sağlık hizmet sunucularından; Sağlık Bakanlığı'na bağlı hastaneler, kamu/ vakıf üniversite hastaneleri, özel hastaneler, eczaneler ve optisyenler ile yaptığı protokol ve sözleşmeler yoluyla satın almaktadır. Kurum, satın aldığı sağlık hizmetlerinin bedellerini, çalışanların ve işverenlerin ödedikleri sağlık primleri, vatandaşların verdiği vergilerden oluşan devlet katkısı ve vatandaşlardan alınan tedavi katılım paylarının oluşturduğu GSS fon gelirlerinden ödeme yapmaktadır. SGK, SUT ile finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, teşhis ve tedavi yöntemlerini, ödeme usul ve esaslarını belirlemektedir. Sigortalılara ve hak sahiplerine sunulan sağlık hizmetlerinin fiyatlarını ve kapsamını SUT belirlerken; Kurum’la sözleşme / protokol yapan tüm sağlık hizmet sunucuları da SUT hükümlerine uymak zorundadır.

İLAVE ÜCRET ALINAMAYACAK DALLAR

- Çok tartışılan ilave ücret ne anlama gelmektedir? SUT hükümlerine göre hangi sağlık hizmetlerinden ilave ücret alınamaz?

Kurumla sözleşmeli vakıf üniversiteleri ile özel hastaneler/sağlık hizmet sunucuları SGK’ya sattıkları sağlık hizmetlerinin SGK’dan aldıkları bedeline ek olarak, sigortalı ve hak sahiplerinden de bu bedellerin iki katına kadar (yüzde 200) ilave ücreti 5510 sayılı Kanun gereği alabilmektedirler. Kamu hastaneleri ise ilave ücret talep edemez.

İlave ücret alınmayacak sağlık hizmetleri;

Acil haller nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri, yoğun bakım hizmetleri, yanık tedavisi hizmetleri, kanser tedavisi (radyoterapi, kemoterapi, radyo izotop tedavileri), yeni doğana verilen sağlık hizmetleri, organ, doku ve kök hücre nakillerine ilişkin sağlık hizmetleri, doğumsal anomaliler için yapılan cerrahi işlemlere yönelik sağlık hizmetleri, hemodiyaliz tedavileri, kardiyovasküler cerrahi işlemler ve işitsel implant işlemlerinden ilave ücret alınamaz.

Bu SUT hükümlerine göre yoğun bakım hizmetlerinden ilave ücret alınmaması gerekirken bu salgın döneminde birçok özel hastanenin can derdine düşmüş hastalardan ilave ücret aldığı görüldü.

- 28 Nisan 2021 tarihinde yayımlanan SUT değişikliği ile özet olarak hangi sağlık hizmetlerinde fiyat artışı gerçekleşti?

Salgınla birlikte özel sağlık sektörü elinde bulundurduğu kapasite gücü ile “eğer zam yapılmaz ise hastalara bakmam” tehdidini kullandı ve sonuçta özel hastanelerin talebi kabul edilerek sağlık hizmeti fiyat artışı yapıldı.

Yapılan bu düzenleme ile;

- Vaka başı poliklinik hizmetlerinde yüzde 15,

- Radyoloji MR, BT, ultrason, grafi ve tetkiklerde yüzde 10,

- Kan bileşenlerinde yüzde 20,

- Tıbbi malzeme fiyatlarında yüzde 10,

- Ve bunların haricindeki bütün hizmetlerde ise yüzde 15 artış sağlanmıştır.

- 3. basamak üniversite hastaneleri ile eğitim ve araştırma hastanelerinde tanıya dayalı bazı işlemlere, ödenen yüzde 20 lik ilave oran yüzde 30’a çıkarılmıştır.

- 3.basamak üniversite hastaneleri ile eğitim ve araştırma hastaneleri fiyatlandırmasında ilave oran uygulanacak işlemlere yüzde 10 ilave edilmiştir.

Böylece SGK, en çok 3. basamak hastanelerinde olmak üzere kamu/ özel tüm sağlık işletmelerinden satın aldığı sağlık hizmetlerinin fiyatlarına yüzde 15-20 arasında fiyat artışı yapmıştır.

- Yapılan zamlarda ilave oran artışı neyi ifade etmektedir?

SGK, 3.basamak kamu/ vakıf üniversite hastaneleri ile eğitim ve araştırma hastanelerinde yapılan kanser/tümör cerrahisi, bazı kardiyolojik işlemler, kardiyovasküler cerrahi işlemleri, zor cerrahi işlemler, yoğun bakım hizmetleri gibi toplam 468 işleme ödediği paket ücrete ilave olarak yüzde 20 ile 75 oranında fazladan ödeme yapmaktadır.

GÜNLÜK YOĞUN BAKIM HASTASININ MALİYETİ 2982 TL 

- Salgın döneminde en fazla tartışılan ve sürekli gündem olan yoğun bakım işlemlerine ne kadar zam yapıldı?

Bilindiği gibi yoğun bakım hizmetlerinde özel sektör ağırlığı fazla olup, meydan adeta Sağlık Bakanlığı tarafından özel sağlık sektörüne bırakılmış görülmektedir. Şu anda toplam yoğun bakım yatak sayısının yüzde 40,9’u, yetişkin yoğun bakımın ise yüzre 35,7’si özel sektörünün elindedir. Pandemi süresince de yapılan SUT değişikliği ile iki defa yoğun bakım ücretleri arttırılmıştır. Yapılan fiyat ve ilave oran artışı ile birlikte 3. basamak bir hastanede yoğun bakım ünitesinde yatan COVID-19 tanılı hastanın SGK’ya bir günlük paket fiyat faturası 2982 TL olmuştur.

2 KAT ARTIŞ 

- Salgınla birlikte kamu hastanelerinde zorunlu olmayan (elektif) vakaların ertelenmesi nedeniyle özel sağlık kuruluşlarına yönelmek durumunda kalan vatandaşlarımız bu artıştan nasıl etkilenecektir?

Salgınla birlikte kamu hastanelerinin neredeyse tamamı pandemi hastanesi ilan edildi ve zorunlu olmayan (elektif) vakalar ertelendi. Ancak özellikle riskli gruplara yönelik sağlık hizmetlerine erişimde bir planlama yapılmadı. Bu durumda yaşlı hastalar, gebeler, hematoloji-onkoloji hastaları, kronik hastalığı (kalp, şeker, hipertansiyon, böbrek, KOAH vb.) olanlar ve ameliyat olması gerekenler özel sağlık kuruluşlarına yönelmek durumunda kaldı. Ayrıca pandemiyle birlikte diş hekimleri filyasyon ekiplerinde görevlendirildi, bu uygulama kamu ağız ve diş sağlığı hizmetlerinin aksaması sonucunu doğurdu, ağız ve diş sağlığı sorunu olan vatandaşlar zorunlu olarak özel diş hekimliği merkezlerine yöneldi. Kurum’la sözleşmeli vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları SUT’a göre % 200’e varan oranlarda  vatandaşlardan ilave ücret alabilmektedirler. Bu durumda sağlık hizmet işlemlerinin fiyatlarına yapılan her bir artış oranı vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşlarına müracaat eden vatandaşın cebine doğrudan iki katı (bu oranlara uyulmadığı da bir gerçek) olarak yansıyacaktır.

- Bu artışın yaygın kullanılan sağlık hizmetlerine yansıması nasıl olacak?

3.basamak özel sağlık kuruluşu polikliniğine müracaatlarda SGK’nın ve vatandaşların özel hastaneye yaptığı ödemelerde yüzde 15 fiyat artışı olmuştur. Kardiyoloji polikliniğine müracaat eden bir hasta için sadece muayene parası olarak SGK özel hastaneye 109 TL öderken, vatandaş ayrıca doğrudan hastaneye 218 TL ilave ücret ödemektedir. Zamdan önce bu ilave ücret miktarı 190 TL idi.

Artış sonrası bazı cerrahi işlemlerdeki bedeller:

Kurumla sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşlarına müracaat eden hastaların yapılan muayene, radyolojik işlemler, tetkik ve özellikle de cerrahi işlemler ile hastanede yatış süreci arttıkça cepten ödeme miktarları da artmaktadır.

- Salgını fırsat olarak gören birçok özel hastane kayıt dışı olarak çoğu tıbbi işlem için SUT bedellerinin yüzde 200’ün çok ötesinde ücret talep etmektedirler. SGK bu konuda gerekli denetimi yapmamakta mıdır?

Covid-19 vakalarındaki artışa bağlı olarak kamu hastanelerinde yer bulamayan, kalabalık ortama girme endişesi yaşayan vatandaşın özel hastanelere yönel(til)mesi sonucu özel hastanelere olan talep giderek artmıştır. Salgın döneminde maalesef özel hastane patronları salgını fırsata dönüştürme çabası içine girmişlerdir. Özel hastanelerin birçoğu Covid-19 hastalarından gerek yoğun bakım sürecinde gerekse yataklı servislerde her türlü işlem/girişim/tetkik/tahlil için fahiş ücretler talep etmişlerdir.İmza altına aldıkları sözleşme/protokol hükümlerine uymadıkları fahiş ilave ücretlerle ilgili olarak fesihe kadar giden cezai şartların uygulanması gerekirken Sosyal Güvenlik Kurumu bu konudaki suistimallerle mücadele etmek için özel hastanelere yönelik denetim çalışmaları yapmadığı, aksine göz yumduğu anlaşılmaktadır.

- Sosyal Güvenlik Kurumu’nun bu konudaki suistimallere karşı yapması gereken nedir?

Kurumla sözleşmeli birçok vakıf üniversitesi ile özel sağlık kurum ve kuruluşu, mevcut yasal düzenlemelere rağmen pandemi döneminde Covid-19 hastalarından her türlü etik ve ahlaki yaklaşımı bir kenara bırakıp, ölçüsüz ücret talep ederek vatandaşı mağdur eden ve yaşam hakkını tehdit eden uygulamalara imza atmışlardır. Bu uygulamalara SGK yeterince denetim yapmayarak göz yummuştur. Kurum’un yapması gereken; SUT hükümlerine uymayan, pandemi süresince COVID-19 hastalarından tanı, tedavi ve hastaneye yatış sürecinde kayıtdışı ücret alan hastaneleri tespit etmek ve bunlarla yapmış olduğu sağlık hizmeti satın alım sözleşmesi/protokolünü iptal ederek cezai işlem uygulamaktır. SGK, suistimallere karşı sesiz kalmamalı, kendi görevini yani denetimlerini acilen yapmaya başlamalıdır.