Baş ağrısına genel bakış

Uluslararası baş ağrısı derneğinin 2004 yılında baş ağrıları sınıflaması adı altında yaptığı tanımlamalarla tanı kriterleri oluşturuldu ve baş ağrıları 2 büyük grup halinde toplandı. Birincil baş ağrıları, merkez sinir sisteminin veya diğer sistemlerin hastalıkları ile ilişkisi olmaksızın ortaya çıkar. İkincil baş ağrıları, sinir veya diğer sistemleri tutan hastalıklarla ilişkili ortaya çıkar. Beynimizin çevresindeki kemik yapı ve onun üstündeki zar yapılar, damarlar, saçlı deri ve onu oluşturan kan damarları, ağrıya duyarlı yapılardır. Bu yapıların basınç, itilme, genişleme ve iltihabi reaksiyonları ağrı sebebidir. Hekim, birincil ya da ikincil tip baş ağrısını birbirinden ayırmalıdır. Bir nedene bağlı ikincil tip baş ağrılarının altında yatan neden hızla açıklığa kavuşturulmalı.

İkincil baş ağrılarının yakın zaman içinde ortaya çıkan bir nedeni vardır. Altta yatan hastalığın tedavisi veya kendinden düzelmesi sonrası, 3 ay içinde bu tip ağrılar azalır ya da geçebilir. Beyin tümörü gibi ilerleyici olanlarda bu zamansal ilişki olmayabilir. Hekimin en önemli silahı hastanın öyküsüdür. Tanı koydurucu diğer testler yalnızca nedenleri saptamak ya da elemekte kullanılır. Öykü başlangıcı, sıklığı, karekteri, yer, süre, gidiş, şiddet, tetikleyici etmenler eşlik edenleri içermeli. Bununla birlikte hastanın geçmiş baş ağrısı öyküsü, genel tıbbi öyküsü, ağrı için kullandığı ya da diğer nedenlerle kullandığı ilaçlar, ailedeki baş ağrısı öyküsü, hastanın uyku – uyanıklık, çalışma, egzersiz ve stresle ilişkili sosyal öyküsüyle birlikte sigara, içki gibi alışkanlıkları öğrenmek de önemli.

 

İkincil ağrıyı anlama

Öyküde hastada ikincil ağrıyı düşündüren özellikler: 10 yaşından önce, 50 yaşından sonra ağrının başlaması, son 6 ay içinde başlayan ya da karakter, şiddet, sıklık değişikliği gösteren baş ağrısının olması, bu ağrının günler içinde ilerlemesi, verilen tedaviye yanıtsız olması, ağrının yeni başlaması, akut ve şiddetli olması, hastanın hayatında yaşadığı en şiddetli ağrı olması, ıkınma, öksürük ile artması, vücut-baş pozisyonu ile ilişkili olması, başlangıç yaşı ve bu özelliklerinin tipik karakterde olmaması..

Hastadaki bu sorgulama sırasında ateş, titreme, gece terlemeleri, kas ağrıları, kilo kaybı gibi vücutta bir enfeksiyonu ya da kanseri düşündüren bir nedenin olup, olmaması ya da kişilik, davranış değişiklikleri, çift görme, geçici görme bulanıklığı, kulakta nabız gibi atan çınlamanın olması gibi genel ya da uyuşma, güçsüzlük, dengesizlik, konuşma bozukluğu gibi fokal nörolojik bulguların olması, ikincil baş ağrısını düşündüren özelliklerdir. Ani başlangıçlı olması, saniyeler içinde en tepeye kadar çıkması damarsal bir sebebi düşündürür.

50 yaşından sonraki ağrılarda birincil baş ağrısı olma olasılığı düşüktür. Bu yüzden başlangıcı 50 yaş üstü ağrılarda altta yatan enfeksiyöz, kansere bağlı ya da inflamatuar hastalıklar aranır. Hastada daha önceden var olan baş ağrılarının şekil değiştirmesi, aralıksız ilerleyici özellik kazanması, ıkınma ile artması ya da ortaya çıkması, vücut postürü ile etkilenmesi yine ikincil baş ağrılarını düşündürür.

Öyküde ikincil baş ağrısı özellikleri varsa, merkezi sinir sistemi hastalığı ile ilişkili ek incelemeler yapılmalı. Hastaların büyük çoğunluğu muayeneyle yetinmeyip, mutlaka görüntüleme istiyor. Kanıta dayalı tıp bulgularını göz önüne alırsak, baş ağrısı ile gelen hastanın görüntülenmesi için gerekli koşullar şunlar olabilir: Hastada ilk ve en kötü ağrının varlığı, sıklığı ve şiddeti giderek artan ağrılar, ilerleyici, yeni, tedaviye az cevaplı ağrılar, ağrının hep aynı tarafta olması, hastanın öyküsünde HIV pozitifliği ya da kanser olması ile yeni başlayan ağrının bir arada olması, 50 yaş üzerinde yeni başlayan ağrının olması, epileptik bir atakla birlikte başlayan baş ağrılarının olması, hastada ateş, ense sertliği ve diğer nörolojik bulguların varlığı görüntüleme için yeterli ve gerekli sebeplerdir.

 

Migren

Hastanın öyküsü ve muayenesi bize ikincil bir baş ağrısını düşündürmüyorsa, birincil baş ağrılarını göz önüne almalı. Birincil ağrılar, tüm baş ağrılarının %90–95’ini oluşturur. En tipik ve sık bilineni migrendir.

Migren, hastanın hayatını zorlaştıran, genetik özellikli ağrı tipidir. Uluslararası baş ağrısı derneğinin tanımına göre, en az 5 atak şeklinde, 4.72 saat kadar süren, tek taraflı, zonklayıcı, şiddetli, günlük yaşamı etkileyip fiziksel aktiviteyi kısıtlayabilen, bulantı ve/veya kusma ile ışık ve sesten rahatsızlığın eşlik ettiği ağrı atakları şeklindedir.

Aura denilen migren atağından önce ortaya çıkan bulguların olup olmamasına göre de migren kendi arasında 2 büyük gruba ayrılır. % 85’i aurasız, %15’i auralı migren kategorisine girer. Auralı migren, en az 2 ataklı; tek yanlı görsel, duyusal ya da diğer nörolojik bulguların 5 dakikadan fazla 60 dakikadan az zaman içinde olan bir başağrısı tipi olarak tanımlanır. Ağrı sırasında ışık rahatsızlığı var, gündelik hayatı durduracak derecede şiddetliyse, şiddetli bulantı ya da kusma varsa, bu üçünden en az ikisi söz konusuysa, migren olasılığı % 93/98 kesinlik kazanır.

Klasik bir migren atağının günler, saatler önce başlayan sıkıntı, odaklanma güçlüğü, çok idrara gitme, ödem, bazı besinleri çok isteme şeklinde öncü belirtileri olur. Bunu şiddetli ağrı atağı izler, atak geçtikten sonra da hastalar kendini “paçavra gibi” hissedebilir. Özellikle aura ile giden migrenlerde, beyin-damar hastalıkları ile kalp-damar hastalıkları riski fazladır. Migren genetik bir ağrı hastalığı olduğu için sistemik birtakım özellikleri de bünyesinde barındırır. Bu yüzden migrenli olan hastalarda kalp-damar hastalıkları, mide hastalıkları, astım ve psikiyatrik hastalıklar diğer insanlara göre biraz daha sık görülür.

İkinci büyük grup ve toplumda en sık görülen gerilim tipi baş ağrısıdır. Ağrı genellikle başın ön ve arka kısmında çember gibi özelliktedir. Künt, sıkıştırıcı, hafif-orta şiddettedir. Günlük işleri etkilemez, bulantı, kusma nadirdir, ışık ve ses rahatsızlıklarından biri olabilir. Altta yatan sebepler, vücudu fiziksel ya da ruhsal geren etkenlerdir. Ağrı kesicilerden çok yararlanmaz, stresin tedavisi uygundur.

Demet tipi baş ağrıları özellikle erkeklerde sık görülen, göz çevresinden başlayan, çok şiddetli ve 1 saat kadar sürebilen, o taraftaki gözde kızarma, yaşarma, akma ile giden ağrı ataklarıdır. Yılın belirli aylarında ya da mevsimlerinde yoğunlaşır.

 

Sık görülen birincil ağrılar

Bunlar dışında daha sıklıkla görülen birincil baş ağrılarının başlıcaları:

Saplanıcı baş ağrısı: Sıklıkla migren ve küme baş ağrısı olan kişilerde bildirilmektedir. Anlık bakma, saplanma şeklinde gün içinde tek veya birden fazla ağrılar olur. Sıklıkla göz çevresi, şakak bölgesinde görülür.

Cinsel ilişki baş ağrısı: Orgazm öncesi ya da orgazm sırasında ortaya çıkabilir. Orgazm sırasında ortaya çıkanı ani şiddetli patlayıcı özelliktedir. Orgazm öncesinde de şiddeti giderek artarak 1 dakika ile 3 saat kadar sürebilir. İlk olarak karşılaşıldığı zaman, beyin zarı kanaması ya da damar yırtılması düşünülmeli.

Hipnik baş ağrısı: 50 yaş üzerinde yalnızca uykuda, hastayı uykudan uyandırır. Yaygın ya da tek taraflı olabilir. Hafif-orta şiddetlidir. Künt karekterlidir. 15-60 dakika sürebilir. Ayda 15 veya daha sık görülebilir. 50 yaş üstünde görülen tüm baş ağrılarında olduğu gibi, altta yatan ikincil nedenlerin dışlanması gereklidir.

Öksürük baş ağrısı: Öksürme ve ıkınma ile ilişkilidir. Ani başlar, saniyeler, bazen da 30 dakika sürebilir. Genellikle iki yanlıdır ve 40 yaş üzerinde sıktır. Gençlerde ve ağrının uzun süreli olduğu kişilerde arka çukur ve arka çukur bileşke patolojileri araştırılmalıdır.

Egzersiz baş ağrısı: Fiziksel aktivite sırasında ya da sonrasında ortaya çıkar. Zonklayıcı özelliktedir. Dakikalar bazen saatler sürebilir. Kolaylaştıran ana faktörler, ortamın sıcak olması ile yüksek irtifadır. Yine ilk karşılaşıldığında, beyin zarı kanaması ile beyin damarlarının yırtılması araştırılmalı.

Diğer birincil bir baş ağrısı sebebi, madde kullanımı ve kesilmesine bağlıdır. Ağrı sebebi ile ağrı kesiciler ya da özel baş ağrısı ilaçlarını çok uzun süre düzenli olarak ve giderek miktarını arttırarak alan hastalarda ortaya çıkar. Bu yaklaşık 3 ay ya da daha uzun süreden beri hem Triptan benzeri, hem basit ağrı kesiciler, hem Ergotamin benzeri ilaçların ayda 15 gün ya da daha fazla kullanılmasıyla kronik ağrının ortaya çıkması şeklindedir.

Hastaların bu konuda mutlaka uyarılmaları, koruyucu tedavi ile kontrol altına alınarak ağrı kesici ilaç kullanma sıklığının azaltılması gereklidir. Bazen bu göründüğü kadar kolay olmayabilir. Onun için hastaların bir sürü hastaneye yatırılıp uygun tedavi şemalarının düzenlenmesi gereklidir.